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濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法實施細則

發布時間:2013-06-07  來源:http://www.3124559.com/news/48.html

  第一條 根據《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》),制定本實施細則。
    第二條 已在省社會保險經辦機構辦理了基本養老保險登記手續,參加我市基本醫療保險的單位,應當持登記證書副本,到駐地的市、縣(市)、長清區社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。
    第三條 用人單位的參保人員發生增減時,應當于30日內到社會保險和醫療保險經辦機構辦理增減手續。
    職工退休時,用人單位應當持職工檔案、退休審批表、基本醫療保險證卡于30日內到社會保險和醫療保險經辦機構辦理待遇變更手續。
    第四條   職工個人月工資收入按國家統計局規定列入工資總額統計的實際收入計算。
    第五條 達到國家規定的退休年齡(含緩退)辦理退休手續的人員,符合基本醫療保險繳費年限的,從其被批準退休的次月起享受退休人員基本醫療保險待遇。
  經批準辦理緩退手續的,緩退期間享受在職職工基本醫療保險待遇。
    第六條 參保單位補繳欠費后,其參保人自次月起恢復享受待遇,欠費期間發生的醫療費用,統籌基金不予支付。
    第七條 《暫行辦法》第七條所稱困難單位,是指已停產半年以上的,或者連續三年虧損的,或者職工工資停發半年和欠繳養老保險費半年以上的。
    《暫行辦法》第二十一條所稱歷年繳費較好的單位,是指連續三年以上按時足額繳費的。
    第八條 破產企業應按照《中華人民共和國企業破產法》及有關規定,優先償付欠繳的基本醫療保險費。
    單位因分立、改制、重組等原因,其退休人員超過在職職工人數30%的,超過部分,單位按全市上年度退休人員人均醫療費為每人一次性繳納十年的基本醫療保險費。
  單位合并、轉讓、租賃、承包、兼并、分立、改制前,應當補齊欠繳的基本醫療保險費和滯納金。接收或繼續經營者,應當承擔原單位參加基本醫療保險的義務。
    第九條 申請門診規定病種治療的,單位應將參保人病歷、診斷證明以及相關的檢查、化驗結果、個人申請及單位參保人員花名冊等材料報市、縣(市)、長清區醫療保險經辦機構。經核準,發給專用病歷和醫療證,并確定一家定點醫療機構進行治療。確定后一般在一個醫療年度內不得變更。門診規定病種不得處方外配。
    第十條 經核準治療門診規定病種疾病所發生的醫療費,由統籌基金按規定報銷;治療其他疾病的門診費用,由個人負擔。   
    第十一條 定點醫療機構應對門診規定病種患者的病歷、處方單獨管理,并據實提供檢查治療的費用明細。門診規定病種患者的醫療費,本人可憑醫療保險IC卡等與定點醫療機構只結算個人自付部分,其余部分由定點醫療機構與市醫療保險經辦機構按月結算。
    第十二條  醫療保險經辦機構可對門診規定病種患者進行定期復查,經專家鑒定已基本痊愈的,回收門診規定病種醫療證,停止其享受門診規定病種的待遇。
    第十三條 定點醫療機構必須嚴格掌握入出院的標準。參保人患病確需住院治療的,由醫生開據住院單,經定點醫療機構醫療保險管理部門登記后方可住院。急診病人可先收治住院,但應在三個工作日內補辦審批手續。
    第十四條 丟失醫療保險IC卡及補卡期間,參保人住院的,必須到醫療保險經辦機構辦理住院備案手續,未備案的,其醫療費不予結算。
  參保人補卡后,在定點醫療機構做住院補登記。
  參保人出院時無卡的,醫療費先由個人墊付,待補卡后,到定點醫療機構做補結算。
    第十五條 定點醫療機構在參保人住院時,應核對其醫療保險IC卡。定點醫療機構向患者提供每天的費用清單。發生乙類藥品及統籌基金支付部分費用的診療項目、醫療服務設施項目的費用時,應提前告知患者。發生統籌基金不予支付的費用,應征得參保人的同意。
  參保人住院期間,應隨身攜帶IC卡備查。
    第十六條 患者病愈出院一般不予帶藥。確需帶藥的,不得超過七天量。
    第十七條 參保人住院實行首診負責制,對符合住院條件的,首診醫院必須按規定接收住院,不得借故推諉病人。已經收治住院的病人,因本院設備或技術所限診治有困難的,要按規定為病人辦理轉院。參保人向上一級醫院轉院時,應補齊轉入醫院起付標準的差額。
    第十八條 在同一定點醫療機構急診留觀轉住院的,其留觀期間的醫療費用與住院費用合并計算。
    第十九條 參保人患同一種疾病,15日之內一般不得重復住院。
    第二十條 需異地轉診轉院治療的病人必須符合下列條件:
    (一)本市限于技術和設備條件不能診療的危重疑難病癥;
  (二)經本市三級甲等定點醫療機構或市級以上專科醫院檢查、專家會診仍未確診的;
  (三)接診醫院的診療水平必須高于本市診療水平。
    第二十一條 需異地轉診轉院治療的,應由三級甲等定點醫療機構或市級以上專科醫院組織專家會診,并提出建議,醫院醫療保險管理部門填寫《濟南市基本醫療保險異地轉診轉院審批表》,報市醫療保險經辦機構同意。
  異地轉診轉院治療的醫療費先由參保人墊付,治療結束后憑異地轉診轉院審批表、住院病歷首頁和醫囑復印件、出院診斷書、有效費用單據和費用清單向市醫療保險經辦機構提出費用申報。經醫療保險經辦機構核準后按規定支付。
  未經醫療保險經辦機構同意自行轉診轉院的,統籌基金不予支付其醫療費。
    第二十二條 凡在外地發生的住院醫療費用,在執行起付標準時,按照國家評定的醫療機構等級確定,未確定等級的,按照我市二級醫療機構的標準執行。   
    第二十三條 常駐外地工作人員、退休人員異地安置的,其單位應當將人員名單報醫療保險經辦機構備案,并應于到達后一個月內,將確定的所在地鄉鎮以上醫療機構名單報市醫療保險經辦機構備案。在非備案醫療機構發生的醫療費用,統籌基金不予支付。   
    第二十四條 常駐外地工作人員的個人帳戶金,自備案的次月起,由社會保險經辦機構記入社保卡金融賬戶區。
  異地安置的退休人員,其個人帳戶金隨基本養老金按月發放。參加省直養老保險的異地安置人員,個人賬戶金由醫療保險經辦機構撥付給單位,由單位發給個人。
    第二十五條 常駐外地工作人員和異地安置的退休人員的門診規定病種醫療費用,憑門診處方、病歷、有效費用單據和費用清單;住院醫療費用,憑病歷首頁和醫囑單復印件,每日費用清單、有效費用單據、出院診斷書等,由所在單位統一到市醫療保險經辦機構審核報銷。
    第二十六條 因公出差、準假外出的參保人臨時在外地患急癥住院治療的,只能報銷其中一所醫院的醫療費,如出現多所醫院的醫療費單據,必須有下級醫院轉往上級醫院的轉診證明。患者須在入院后三個工作日內向所在單位報告,并由其所在單位于入院后五個工作日內到醫療保險經辦機構辦理外地住院備案手續。病情允許后,應及時回本市治療。到醫療保險經辦機構報銷時須提供醫囑單及病歷首頁復印件、有效費用單據和費用清單。不按規定辦理登記手續或不能提供上述有關資料者,其醫療費用不予報銷。
    第二十七條 參保人在國外和香港、澳門特別行政區及臺灣地區發生的醫療費用,統籌基金不予支付。
  參保人被單位派駐國外和香港、澳門特別行政區及臺灣地區工作期間,照常繳納基本醫療保險費。其個人帳戶計入額,單位繳費部分按50%劃入個人帳戶,個人繳費全部計入個人帳戶。
    第二十八條 常駐外地工作和異地安置人員備案信息發生變化時,應及時辦理備案變更手續。
  常駐外地工作和異地安置退休人員回本市住院治療時,按照異地轉診轉院的有關規定執行。
    第二十九條 單位初次參保時,其參保人正在住院治療的,應按有關規定將享受醫療保險待遇之前的住院費用一次性結清。
    第三十條 參保人住院的基本醫療保險待遇,以出院的時間和繳費狀態作為結算依據。
    第三十一條 本細則自2002年12月1日起實行。

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